劃重點(diǎn)！蘇惠保2021答疑來了！

1、哪些人可以參保？

除患有8種指定重大疾病的人員不可購買之外，蘇州大市基本醫(yī)保參保人員都可購買，蘇州大市含市本級(jí)、吳江區(qū)、工業(yè)園區(qū)、張家港、太倉、常熟、昆山。不限年齡、不限戶籍！

8種重疾為：

1.惡性腫瘤（含白血病、淋巴瘤）；

2.慢性腎功能不全（氮質(zhì)血癥期、尿毒癥期）；

3.肝硬化、肝功能不全出現(xiàn)肝衰竭跡象；

4.缺血性心臟病（含冠心病、心肌梗死）、慢性心功能不全（心功能Ⅲ級(jí)及以上）；

5.腦血管意外（腦梗死、腦出血）致永久性的神經(jīng)功能障礙；

6.高血壓病3級(jí)（高危、極高危組）；

7.糖尿病且伴有并發(fā)癥；

8.慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭。

2、 哪些人可以醫(yī)保個(gè)賬支付本產(chǎn)品個(gè)賬如何扣費(fèi)？

醫(yī)保個(gè)賬購買“蘇惠保”是個(gè)人先付款后預(yù)約，5月30日前保險(xiǎn)公司代為向社保中心申請(qǐng)，符合以下兩個(gè)條件的，原已支付款項(xiàng)原路退回。

（1）醫(yī)保個(gè)賬往年余額3000元以上；

（2）今年沒有用醫(yī)保個(gè)賬買過商業(yè)健康險(xiǎn)。

3、需要體檢嗎？患病了能不能買？

不需要體檢，參保時(shí)，被保險(xiǎn)人應(yīng)如實(shí)履行健康告知義務(wù)。若購買時(shí)患有或曾經(jīng)患有8種指定重大疾病，不可購買蘇惠保。

8種重大疾病在參保時(shí)健康告知的時(shí)候會(huì)有明確的描述，請(qǐng)注意比對(duì)。

4、付款成功后找不到訂單怎么辦？

關(guān)注“蘇惠保”微信公眾號(hào)，點(diǎn)擊右下角“服務(wù)中心”—“個(gè)人中心”，查詢“我的訂單”。

5、“蘇惠保”可以續(xù)保嗎？

“蘇惠保”基于整體賠付情況，可能存在次年保障責(zé)任及定價(jià)的調(diào)整。如果調(diào)整，將在投保開放期前予以公示并通知參保人。

客戶續(xù)費(fèi)重新參保，不因個(gè)人理賠記錄而拒絕其參保。

6、2萬免賠額是什么？

2萬免賠額是指一個(gè)保單年度內(nèi)屬于保障責(zé)任范圍的，保險(xiǎn)公司不予報(bào)銷需要被保險(xiǎn)人自己承擔(dān)2萬元。蘇州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)報(bào)銷的部分不計(jì)入免賠額，其他商業(yè)保險(xiǎn)支付的符合本產(chǎn)品賠付條件的金額，可以計(jì)入免賠額。

7、什么是合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用？

合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是指符合規(guī)定的自負(fù)費(fèi)用，以及在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和B級(jí)定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的符合大病保險(xiǎn)目錄的自費(fèi)費(fèi)用。

1、若被保險(xiǎn)人已身故，如何申請(qǐng)理賠？

若被保險(xiǎn)人已身故，僅支持線下網(wǎng)點(diǎn)申請(qǐng)理賠，需同時(shí)提供醫(yī)學(xué)死亡證明、受益人關(guān)系證明。

2、若被保險(xiǎn)人是未成年人，如何申請(qǐng)理賠？

若被保險(xiǎn)人是未成年人，僅支持線下網(wǎng)點(diǎn)申請(qǐng)理賠，需同時(shí)提供監(jiān)護(hù)人身份證件、關(guān)系證明。

3、委托他人，如何申請(qǐng)理賠？

若被保險(xiǎn)人委托他人申請(qǐng)理賠，需簽署授權(quán)委托書，授權(quán)委托書須理賠申請(qǐng)資格人親筆簽名，且需注明授權(quán)范圍或事項(xiàng)，并提供委托雙方身份證件。

4、線上申請(qǐng)理賠時(shí)，提示“大病保險(xiǎn)尚未賠付，不支持在線申請(qǐng)理賠”，如何處理？

蘇州市大病保險(xiǎn)每月月底會(huì)賠付截止到上個(gè)月月底的醫(yī)療費(fèi)用，若您未獲得大病保險(xiǎn)賠付，則您尚未達(dá)到“蘇惠?！北ｋU(xiǎn)的賠付條件。

關(guān)注“東吳人壽微服務(wù)”微信公眾號(hào)或下載“東吳人壽”APP，依次點(diǎn)擊微服務(wù)＞社保服務(wù)＞大病保險(xiǎn)查詢，可即時(shí)查詢您的大病保險(xiǎn)賠付情況。請(qǐng)您在獲得大病保險(xiǎn)賠付后，再申請(qǐng)理賠。

5、線上申請(qǐng)理賠時(shí)，提示“大病保險(xiǎn)賠付后的剩余費(fèi)用，未超過2萬元，不支持在線申請(qǐng)理賠”，如何處理？

您已獲得大病保險(xiǎn)賠付，但大病保險(xiǎn)賠付后的剩余費(fèi)用，未達(dá)到“蘇惠?！北ｋU(xiǎn)的免賠額2萬元，則您尚未達(dá)到“蘇惠?！北ｋU(xiǎn)的賠付條件。

關(guān)注“東吳人壽微服務(wù)”微信公眾號(hào)或下載“東吳人壽”APP，依次點(diǎn)擊微服務(wù)＞社保服務(wù)＞大病保險(xiǎn)查詢，可即時(shí)查詢您的大病保險(xiǎn)賠付情況。請(qǐng)您在大病保險(xiǎn)賠付后的剩余費(fèi)用，達(dá)到免賠額度2萬元后，再申請(qǐng)理賠。

6、醫(yī)療費(fèi)用和特定高額藥品費(fèi)用，有什么區(qū)別？

醫(yī)療費(fèi)用保障，是在基本醫(yī)保以及大病保險(xiǎn)基礎(chǔ)上的再次補(bǔ)充賠付，因此保障內(nèi)容是一致的。而特定高額藥品是完全醫(yī)保目錄外的保障，并且特定高額藥品覆蓋了共計(jì)8類癌癥15種藥品，將常見的癌癥放在了保障范圍內(nèi)，擴(kuò)大了保障責(zé)任。

7、理賠款什么時(shí)候到賬？

您提交理賠申請(qǐng)后，一般案件在30日內(nèi)結(jié)案，特別復(fù)雜案件在60日內(nèi)結(jié)案。若我司作出理賠給付的決定，將在10日內(nèi)通過銀行轉(zhuǎn)賬方式向您支付理賠款；若我司作出不予賠付的決定，將在3日內(nèi)向您發(fā)出不予賠付決定通知書，并說明理由。